Antes de abordar o tema apresentado é pertinente percebermos o que distingue a Dor Aguda da Dor Crónica.
O que é a Dor Aguda?
Associada a uma lesão identificada que conduz à dor. Após esta ser tratada verifica-se uma diminuição da Dor.
O que é a Dor crónica?
É uma dor prolongada no tempo, normalmente com difícil identificação temporal e/ou causal, que causa sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e desencadeando diversos estádios patológicos.
A actuação precoce na dor crónica pode evitar múltiplas intervenções, promovendo mais facilmente o bem-estar do doente e o seu regresso a uma actividade produtiva normal.
A dor crónica exige uma abordagem multidisciplinar e a falência do tratamento tem, entre outras, consequências fisiológicas adversas.
Alguns Aspectos Subjacentes à DOR:
Ansiedade:
A Ansiedade pode influenciar a perceção da DOR. Estudos afirmam que existe uma relação directa entre ansiedade e a dor crónica. Existe assim uma correlação entre os elevados níveis de ansiedade e o aumento da percepção da dor em exemplos como os das crianças que sentem enxaquecas e dores nas costas.
Neurose:
Foi também sugerido que a personalidade, em particular a neurose, pode estar relacionada com a percepção da dor. A histeria, a hipocondria e a depressão têm sido exemplos disso. Estes 3 aspetos da personalidade podem estar relacionados com a ausência de sono, vida social e laboral, bem como sentimentos de exaustão.
Como diagnosticar a dor?
O diagnóstico da dor é feito pelo médico, mas requer a ajuda do doente.
Além das metodologias de avaliação da intensidade da dor, existem meios complementares de diagnóstico que permitem identificar possíveis causas da dor, como, por exemplo, exames radiológicos, electrofisiológicos e laboratoriais.
Nem sempre a evidência clínica de uma lesão significa que esta cause dor.
O médico avaliará a dor em função de diversos fatores, como por exemplo:
- Queixa dolorosa ou reação a eventuais intervenções;
- Estado de ansiedade, depressão, alterações comportamentais e manifestações causadas ou modificadas pela medicação analgésica;
- Estado de incapacidade;
- Idade: as crianças e pessoas idosas têm maior dificuldade em verbalizar o que sentem, como e onde sentem;
- Doenças/patologias que o doente tem (nomeadamente reumáticas, oncológicas, respiratórias, etc.).
É possível medir a intensidade da dor?
Sim. Para a mensuração da intensidade da dor existem escalas validadas a nível internacional, designadamente a Escala Visual Analógica (convertida em escala numérica para efeitos de registo), a Escala Numérica, a Escala Qualitativa ou a Escala de Faces. A avaliação da intensidade da dor pode efectuar-se com recurso a qualquer destas escalas.
A intensidade da dor é sempre referida pelo doente, que tem de estar consciente e colaborar com o médico que está a fazer a avaliação. Se o doente não preencher aquelas condições, há outros métodos de avaliação específicos.
A escala que for utilizada na primeira vez que é feita a avaliação deverá ser utilizada nas vezes seguintes.
A dor provoca incapacidade?
Sim, a Dor Crónica pode provocar incapacidade, embora seja difícil avaliá-la, uma vez que, frequentemente, não é possível verificar se é objetiva através de exames complementares.
Como é que se caracteriza um doente com dor crónica? O que causa a dor crónica?
O doente com dor crónica é multifacetado, podendo sofrer das mais variadas patologias, desde doenças reumáticas, neurológicas ou psiquiátricas, a doenças oncológicas.
Apesar de frequentemente pouco valorizada, exceto tratando-se de doença oncológica, a dor crónica também afeta as crianças.
Estima-se também que uma percentagem não negligenciável de pessoas idosas sofra de dor crónica. Isto porque a maioria dos idosos tende a encarar a dor como sendo normal na sua idade.
A maioria dos doentes com doença oncológica avançada sofre de dor crónica, a qual pode ser aliviada na quase totalidade dos casos (cuidados paliativos).
A dor é também a segunda maior causa de internamento e o segundo sintoma mais frequente em doentes com sida.
Como se trata a dor?
A dor aguda e a dor crónica, pelas suas características, são tratadas de forma diferente. Contudo, é possível aliviar o sofrimento dos doentes com dor crónica, a quem é reconhecido o direito de serem tratados em Unidades de Dor.
A terapêutica da dor divide-se em dois grandes grupos: a farmacologia (medicamentos) e a não farmacológica.
Técnicas farmacológicas
As técnicas farmacológicas mais conservadoras envolvem, fundamentalmente, a utilização de fármacos analgésicos e adjuvantes.
Os analgésicos como: morfina, por exemplo, e codeína os anti-inflamatórios não esteróides e os antipiréticos, como o paracetamol e o metamizol.
Os fármacos adjuvantes, de enorme importância no controlo da Dor Crónica, são medicamentos que, não sendo verdadeiros analgésicos, contribuem para o alívio da dor. São exemplo, entre outros, os antidepressivos, os ansiolíticos, e os corticosteróides, os relaxantes musculares e os anti-histamínicos.
Existem ainda as técnicas neurocirúrgicas, sendo as mais conhecidas as neurectomias, e algumas técnicas de neuroestimulação (algumas das quais realizadas por via percutânea).
Técnicas não farmacológicas
Compreendem, entre outras, a reeducação do doente, a estimulação eléctrica transcutânea, as técnicas de relaxamento e biofeedback, a abordagem cognitivo-comportamental, as psicoterapias psicodinâmicas, as estratégias de coping e de redução do stress, os tratamentos pela medicina física (fisioterapia) e o exercício físico activo e passivo. Podem também ser usadas técnicas de terapia ocupacional e técnicas de reorientação ocupacional e vocacional.
Tratamento da DOR- Um Papel para a Psicologia?
Se a Psicologia está envolvida na perceção da dor, a investigação recente tem sugerido que ela pode envolver o tratamento da dor. Há vários métodos de tratamento da dor que refletem uma interação entre os fatores psicológicos e fisiológicos:
- O biofeedback: tem sido usado para permitir ao indivíduo exercer um controlo voluntário sobre as suas funções corporais. Tendo como objectivo diminuir a ansiedade e a tensão e como tal, diminuir a dor;
- Os métodos de relaxamento: têm por objectivo diminuir a ansiedade, o stress e consequentemente diminuir a dor;
- O Condicionamento Operante: está relacionado com o aumento da perceção da dor, também pode ser usado como parte do tratamento para reduzir a dor. Alguns aspetos deste tratamento têm por objetivo reforçar positivamente os comportamentos de adesão e de ausência de dor, diminuindo portanto, os ganhos secundários e a DOR;
- Abordagem cognitiva ao tratamento da dor: envolve fatores como a diversão da atenção: (isto é encorajar o individuo a não se concentrar na dor) e imagética (ou seja, encorajar a pessoa a ter pensamentos positivos e agradáveis). Ambos os fatores podem contribuir para a redução da dor.
- A hipnose: reduz a dor. No entanto, não está perfeitamente claro que isto faça simplesmente parte do desvio da atenção ou não.
Clínicas Multidisciplinares da DOR:
Recentemente, têm sido fundadas clínicas da dor que adoptam uma abordagem multidisciplinar para o seu tratamento, e que visam abordar os fatores que causam ou exacerbam a DOR. Os objetivos propostos incluem:
- Melhorar o funcionamento físico e o estilo de vida: envolve melhorar o tónus muscular, a auto-estima, a auto-eficácia e a distração, reduzindo o aborrecimento, o comportamento da dor e os ganhos secundários;
- Diminuir a dependência dos medicamentos e dos serviços médicos: tem por objetivo aumentar o controlo pessoal e a auto-eficácia reduzindo o comportamento de doente;
- Aumentar o Apoio Social e a Vida Familiar: tem como objetivo aumentar o otimismo e a distração diminuindo a ansiedade e o papel de doente.
É possível a auto-ajuda no controlo da dor?
Sim, é possível. A atuação e a intervenção dos profissionais de saúde que integram as equipas multidisciplinares são fundamentais nesta matéria, pois podem ensinar o doente a colaborar de forma esclarecida e adequada no controlo da dor.
O ensino dos doentes abrange as áreas seguintes:
Auto-avaliação da dor
O doente deve estar capacitado para ter em conta:
- A localização da dor e da área ou áreas afetadas pela dor;
- A identificação das limitações funcionais ou necessidades vitais afetadas, como o sono, repouso, exercício, alimentação, actividade sexual, atividades sociais ou outras;
- A caracterização da dor quanto ao seu tipo, carácter e intensidade, através de escalas de avaliação;
- A medicação que toma ou outras terapêuticas para a redução da dor e os resultados obtidos com as mesmas.
Formas de auto-controlo dos estímulos desencadeantes da dor e dos sintomas
- Controlo de possíveis estímulos desencadeantes, como a mobilização, a compressão e a comunicação oral;
- Controlo dos sintomas que podem diminuir a tolerância à dor relacionados com a própria doença.
Auto-controlo da dor:
Seja para diminuir a intensidade da dor ou o aumento da tolerância, as ações nesta área prendem-se, sobretudo, com o ensino de técnicas não farmacológicas de apoio, passíveis de serem realizadas pelo próprio doente. As técnicas de auto-controlo da dor podem ser de tipo comportamental e de tipo cognitivo.
Técnicas comportamentais:
O relaxamento – pelos seus efeitos diretos na tensão muscular – ao diminuir a hiperatividade muscular -, decresce, também, o agravamento e manutenção da dor;
Programação de atividades – ao diminuir progressivamente as atividades, aumenta a fixação nas sensações físicas e na exacerbação da dor, o que leva a sentimentos de desespero e perda da autonomia. O planeamento de atividades e o seu envolvimento promovem o sentimento de que é capaz e de que pode controlar a sua vida;
O registo da dor e de atividades – consiste no registo das tarefas que realiza e dos sentimentos e pensamentos associados à realização dessas tarefas, de acordo com uma tabela predefinida, a qual deverá incluir também o registo da intensidade da dor. Os dados registados serão analisados com o psicólogo e trabalhadas as cognições e os sentimentos inadequados.
Técnicas cognitivas:
Distração ou atenção dirigida – focar a atenção em algo que não seja a sua dor, como por exemplo ouvir música, ver televisão, ler. Este método pode reduzir a intensidade dolorosa ou aumentar a resistência à dor, tornando-a menos incómoda;
Estratégias de conforto – destinam-se a alterar as circunstâncias negativas relacionadas com a dor, reduzindo os seus efeitos nocivos. As mais utilizadas são a auto-instrução (auto-afirmações positivas perante pensamentos negativos); a testagem da realidade (procura de evidências empíricas para os seus pensamentos); a pesquisa de alternativas (procura de todas as alternativas possíveis e não apenas as negativas); e a descatastrofização;
Reestruturação cognitiva – vai além do debate lógico e do empírico. Consiste, também, no treino, ensaio e repetição de formas alternativas de discurso interno, de forma a conseguir substituir as cognições irracionais ou distorcidas associadas à dor por pensamentos mais relativistas, adaptados, funcionais e realistas.
Conclusões da Psicologia da Saúde:
A investigação sobre stress realça algumas das conclusões da psicologia da saúde:
O problema da divisão mente-corpo. Embora a maior parte da investigação sobre stress examine o modo como a mente pode influenciar o corpo, exemplo : avaliação, relacionada com a libertação de hormonas stress, apoio social relacionado com as doenças associadas ao stress. Embora o modo como este ocorre não esteja claro. Assim, ainda que estas relações sugiram uma interação entre mente e corpo, estes continuam a ser definidos como entidades separadas que se influenciam uma à outra e não com a mesma entidade;
Como resultado da inclusão dos factores psicológicos na perceção da dor, a investigação estudou o papel da aprendizagem, da ansiedade, das cognições e do comportamento de dor, quer no decréscimo quer na exacerbação da dor. Uma vez que os factores psicológicos parecem ter um papel a desempenhar na dedução da percepção da DOR, sendo que as clínicas multidisciplinares utilizam esses factores no tratamento.
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